2 球囊阻断术的并发症

球囊阻断术为有创性操作，有其相应的手术风险及手术并发症，有文献报道使用髂内动脉球囊引起相关并发症的风险为6%～16%［14］。

2.1 缺血再灌注损伤（ischemicalreperfusion injury）暂时性低位腹主动脉阻断技术有发生缺血-再灌注损伤的风险。曲度等［15］的研究指出，腹主动脉阻断超出时限后，器官组织缺血缺氧与酸中毒，腹主动脉阻断引起的炎性反应综合征，及再灌注损伤三者协同作用，可引起一系列病理生理变化，引起的缺血再灌注损伤涉及一系列极其复杂的分子生物学与细胞生物学机制。他们认为，低位腹主动脉阻断应严格遵循阻断安全时限，一般以＜30min为宜，＞45min应谨慎使用，如手术需要可采用间歇性阻断法（每次阻断15～25min，松开1～2min），可从源头上预防因组织器官的缺血再灌注损伤及后续损害。亦有研究显示腹主动脉球囊阻断时间30～60min不会引起下肢的缺血损伤［16］。有关髂内动脉球囊阻断时间长短的观点不一，Clausen等［17］报道术中阻断时间以30min为宜，国内有文献报道剖宫产术中髂内动脉球囊充盈时间30～60min，如有必要中间可间隔5～10min，术后可根据出血情况拔除球囊、再次充盈或行子宫动脉栓塞术［18-19］；Teixidor等［20］的研究中球囊阻断时间为4h，他们认为产后出血多发生在产后2h内，因此他们将球囊充气时间缩短至2h。胎盘附着异常患者术中球囊阻断时间无统一规范，总之，球囊阻断术可能发生缺血-再灌注损伤，术中需严格掌控阻断时限，必要时间歇性松开球囊保证重要组织器官血供。

2.2 血管损伤 阻断动脉血管时球囊紧贴血管内膜，机械性压迫血管壁，如果球囊直径过大、充盈压过大都可造成血管损伤，发生假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉夹层、附壁血栓等并发症［9］，使用过大的动脉鞘、抗凝及抗血小板治疗、原发性高血压、凝血功能障碍、严重动脉粥样硬化、严重动脉钙化、股动脉高度变异、高龄是其主要危险因素［21-22］。

2.2.1 假性动脉瘤（pseudoaneurysms） 假性动脉瘤是介入治疗中由于技术及操作问题，术后处理不当等原因造成血管壁损伤，血液经由损伤的动脉壁破裂口流出至血管周围组织，形成一个或多个瘤腔，收缩期血液流入瘤腔，舒张期则回流至动脉内的一种病理现象［23］。行介入治疗时发生率为0.2%～8%，围手术期使用肝素或抗血小板治疗可使发生率上升［24］。假性动脉瘤可压迫周围组织器官，继发感染、血栓，逐步增大甚至突然破裂，有较大的危险性。其临床表现为穿刺部位出现搏动性肿块，可进行性增大，能触及震颤和闻及收缩期杂音，压迫和阻断近端血流时杂音减弱或消失。最常应用的辅助检查为彩色多普勒超声、CT和血管造影，彩色多普勒超声以其较高的敏感度、特异度是临床上的首选检查［25］，血管造影术（DSA）是诊断的金标准。其治疗方式有：（1）保守治疗，大多数较小的假性动脉瘤（＜2～3cm）数周内可自发地形成血栓，因此对于无临床症状、未使用抗凝治疗的小假性动脉瘤可采取期待治疗［26］。国内文献认为假性动脉瘤保守治疗直径以＜1.5cm为宜［27］，但保守治疗需随访监测，且有发生不可预测的破裂风险。（2）超声引导下压迫，在超声探头引导下压迫假性动脉瘤的颈部，直到瘤颈血流信号消失，该操作成功率30%～80%，受瘤体大小、是否抗凝治疗的影响，而且患者不适感较强，操作者易疲劳［28］。（3）超声引导下瘤内凝血酶注射，超声引导下缓慢向瘤腔内注射凝血酶，直至瘤腔内血栓形成，血流信号消失［26］，该操作简单、快速有效，国内文献报道成功率＞96%，复发率＜1.5%［23］。但有可能发生过敏反应，凝血酶进入外周循环导致动脉血栓形成，因此术后需要注意患者有无发热、疼痛，以及足背动脉搏动情况。此方法可联合动脉球囊阻断，透视监测下经对侧或同侧正常股动脉置入导管，球囊阻断载瘤动脉，然后将促凝血药物注入瘤腔，可防止促凝药物外溢［29］。（4）腔内治疗，透视下用覆膜支架封堵假性动脉瘤，使瘤内形成血栓自行闭塞，该操作疼痛轻、恢复快，常用于内脏及胸腹较大的动脉，在股动脉分叉处放置支架有股浅动脉或股深动脉闭塞的风险，因此不适于股动脉分叉处动脉瘤，但有研究者指出使用路径图（Roadmap）技术，介入科医生可行超选择性插管，将扩张球囊覆膜支架精确置入病变部位，避免了该情况的发生［22］。此外，腔内覆膜支架技术有潜在的对侧穿刺部位并发症的风险［23］，也可经选择导管应用弹簧圈栓子栓塞假性动脉瘤瘤腔，上述两种方式由于其复杂性、侵入性增加，均不是首选治疗方式［30］。（5）手术治疗，手术修复成功率接近100%，但同时有接近25%的术后病率［22］。手术指征有：循环不稳定，假性动脉瘤增大迅速或破裂，活动性出血，动静脉瘘形成，合并感染，由于局部压迫导致远端皮肤缺血或神经病变，其他治疗方案失败［26］。手术的并发症主要与腹股沟手术切口有关，包括淋巴漏，出血、感染和神经病变［28］。因此，在介入术中需规范操作，选择合适动脉鞘，术后局部充分压迫止血来预防假性动脉瘤的发生。

2.2.2 动静脉瘘（arteriovenous fistula）医源性动静脉瘘的发生率相对较低，为0.006%～0.86%［21］，若患者未长期使用抗凝治疗，大约1/3的动静脉瘘可在1年内自行闭合［31］。长期存在的动静脉瘘可导致高输出性心力衰竭、动脉瘤变性和肢体水肿［22］。动静脉瘘可无症状，或者在穿刺部位出现进行性增大的肿块，伴搏动感、震颤以及吹风样血管杂音［29］，彩色多普勒超声可显示动静脉瘘的位置、大小及范围［32］，动脉造影检查诊断动静脉瘘效果更好，因其为有创检查，应用已逐渐减少，但仍不可替代［32］。确诊动静脉瘘后，期待观察或超声引导下压迫疗法为初始治疗方式，但对于使用抗凝和抗血小板药物的患者成功率降低，而且如果瘘道过短、过大都会导致压迫困难［22］。外科手术是较为经典的治疗方案，经济有效，术中行局部血管分离及修补，瘘口较大时须做补片修复，对于病程较长及保守治疗失败病例手术难度增加。手术治疗有肢体静脉高压及出血、腹股沟区切口感染等并发症，且会遗留皮肤瘢痕［21］。随着介入技术的开展，腔内覆膜支架修复术因其微创性得到一定的应用，有效率88%～100%［22］，可在局麻下进行，患者耐受好，住院时间短，但费用昂贵。

2.3 血栓形成（及栓塞）（thrombosisand thromboembolism） 球囊阻断术可能损伤血管内膜，导致附壁血栓，并且去除鞘管后的过度压迫及下肢制动措施，孕妇的血液高凝状态，均会影响局部血液流动，导致急性血栓形成或栓塞。Greenberg等［33］报道了1例髂内动脉球囊阻断术后7h出现左侧足背动脉搏动缺失，血管造影提示左侧髂总动脉、髂外动脉闭塞，行急诊血栓去除术。在Dilauro等［14］回顾性分析了20篇文献，共132例胎盘植入患者术前预防性置入髂内动脉球囊，共7例患者出现严重血栓栓塞，最后行取栓治疗。一旦发现血栓，应立即评估血栓大小、位置及患者肢端缺血情况，采取合适的治疗方式。现多采用介入疗法，Forgarty导管取栓联合静脉溶栓或导管接触性溶栓技术应用较成熟［34］。溶栓药物一般选择重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）或尿激酶，rt-PA和尿激酶之间的疗效和安全性差异无统计学意义［22］。因此，为了最大限度地减少血栓形成及栓塞，建议鞘管连续输注肝素盐水，术后监测足背动脉搏动及皮温，必要时行彩色多普勒超声检查明确诊断，减少鞘管留置时间及局部压迫时间，适当按摩下肢并活动足部。

2.4 射线的影响 手术前放置球囊导管时，胎儿需接受小剂量X线照射。辐射对胎儿的影响取决于胎龄和辐射剂量。国际放射防护协会（ICRP）提出＜100mGy的吸收剂量不会对胚胎或胎儿造成任何组织发育功能障碍［35］。2004年美国妇产科医师协会（ACOG）提出若孕期短暂暴露于X射线的剂量＜50mGy，对胎儿产生影响（包括将来发生儿童癌症）的风险可忽略不计［36］。有强有力的证据表明，在孕晚期接受低剂量辐射超过10mGy的胎儿，0～15岁罹患癌症的风险增加，每超出10mGy风险增加约0.06%［37］。Kai等［38］报道预置髂内动脉球囊术中胎儿接受的辐射量为12.88～31.6mGy，Bodner等［39］的研究中胎儿接受的辐射量平均32mGy，腹主动脉预置术操作时间及胎儿照射时间较短，接受辐射剂量小于预置髂内动脉球囊预置术。张伟［40］的研究中预置腹主动脉球囊胎儿接受的辐射量平均（5.72±1.45）mGy。虽然球囊阻断术胎儿受辐射剂量均较低，对胎儿产生有害影响的风险极小，但远期风险仍不能估计。为避免辐射损伤，应尽量缩小照射区域，应用路径图技术精确超选择性插管，减少X线照射量，遮挡非手术部位，尽可能减少胎儿接触辐射量。

2.5 神经损伤 球囊阻断术也有潜在神经损伤的风险，Teare等［41］报道了1例髂内动脉球囊阻断后15h出现右足无力，感觉减退，2周后出现右脚剧烈疼痛和感觉改变，被证实是由于缺血造成的部分坐骨神经损伤，有可能继发于供应坐骨神经的血管的栓塞。

此外，还可能发生穿刺部位血肿、动脉夹层、肾功能损伤、脓肿、淋巴囊肿等并发症［22］。Teixidor等［20］报道了2例胎盘植入患者术前于介入手术时预置髂内动脉球囊，术前透视确认球囊位置时发现球囊导管位置改变，因此做好鞘管外口导管标记并固定鞘管及导管，在患者运送之后，再次透视确认球囊在正确的解剖位置显得很重要，避免球囊移动引起的不必要的器官缺血损伤、血管损伤，保证球囊充盈时阻断关键动脉。目前，将介入手术设备和外科手术系统及麻醉设备整合为一体，使外科医生行常规外科手术的同时可以进行介入治疗的复合手术室（又称杂交手术室）不断发展，避免了患者多次转运，缩短剖宫产术前准备时间，是现代化手术室发展的方向［42］。

球囊阻断术可以减少胎盘附着异常患者的术中、术后出血量，降低子宫切除率，使凶险性前置胎盘患者受益［8］，同时有其相应的手术风险及手术并发症。球囊阻断术在产科手术中的应用仍在探索阶段，阻断平面、阻断时机、阻断时间、球囊充盈量、取出球囊导管时机、围术期抗凝治疗仍无统一规范，仍需大样本研究。球囊阻断术需严格把握手术指征，加强多学科的合作，充分术前准备，严格按规范操作，在保证产科手术安全的前提下尽量减少预置球囊手术时间及阻断时间，减少非产科并发症的发生。

参考文献：略

封面图片来源：视觉中国返回搜狐，查看更多